Фонд социального страхования оплачивает застрахованному лицу, пострадавшему от несчастного случая на производстве или профзаболевания, дополнительные расходы на медицинскую, социальную и профессиональную реабилитацию.
Решение об оплате расходов на лечение застрахованного лица лечение непосредственно после тяжелого несчастного случая на производстве принимается страховщиком на основании представляемых страхователем (работодателем) извещения о тяжелом несчастном случае на производстве, акта о расследовании тяжелого несчастного случая на производстве с документами и материалами расследования этого несчастного случая на производстве (в т.ч. медицинское заключение о характере и степени тяжести повреждения здоровья застрахованного лица врачебной комиссии медицинской организации).
Нуждаемость застрахованного лица в остальных видах медицинской, социальной и профессиональной реабилитации определяется учреждением медико-социальной экспертизы и отражается в программе реабилитации пострадавшего (что такое программа реабилитации пострадавшего – см. в разделе «Порядок и процедура освидетельствования пострадавшего учреждением медико-социальной экспертизы (МСЭ). Установление степени утраты профессиональной трудоспособности в результате несчастного случая или профзаболевания»). Решение об их оплате принимается страховщиком на основании заявления застрахованного лица (его представителя) и в соответствии с программой реабилитации.
Конкретные размеры и порядок оплаты дополнительных расходов определены «Положением об оплате дополнительных расходов на медицинскую, социальную и профессиональную реабилитацию застрахованных лиц, получивших повреждение здоровья вследствие несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний», которое утверждено Постановлением Правительства РФ от 15 мая 2006 г. № 286.
Если застрахованный одновременно имеет право на бесплатное или льготное получение одних и тех же видов помощи, обеспечения или ухода, ему предоставляется право выбора соответствующего вида помощи, обеспечения или ухода по одному основанию.
Оплата дополнительных расходов на медицинскую, социальную и профессиональную реабилитацию застрахованного лица приостанавливается или прекращается по решению страховщика в случае:
а) если застрахованное лицо не прошло переосвидетельствование в установленные бюро (главным бюро, Федеральным бюро) медико-социальной экспертизы сроки;
б) отказа застрахованного лица (его представителя) от выполнения рекомендованных в программе реабилитации мероприятий;
в) смерти застрахованного лица.
Проезд пострадавшего для получения отдельных видов медицинской и социальной реабилитации
Оплата расходов на проезд застрахованного лица (туда и обратно), а при необходимости и на проезд сопровождающего его лица (туда и обратно) для получения отдельных видов медицинской и социальной реабилитации осуществляется при поездке застрахованного лица для:
- лечения;
- медицинской реабилитации в организациях, оказывающих санаторно-курортные услуги;
- получения транспортного средства;
- заказа, примерки, получения, ремонта, замены протезов, протезно-ортопедических изделий, ортезов, технических средств реабилитации;
- освидетельствования (переосвидетельствования) в бюро (главном бюро, Федеральном бюро) медико-социальной экспертизы по направлению страховщика;
- проведения экспертизы связи заболевания с профессией по направлению страховщика.
Оплата расходов на проезд производится при проезде на транспорте междугородного сообщения по кратчайшему или беспересадочному маршруту по фактическим расходам, подтвержденным проездными документами (включая страховые платежи по обязательному страхованию пассажиров, оплату услуг по продаже проездных документов, расходы за пользование в поездах и на судах морского и внутреннего водного транспорта постельными принадлежностями), но не выше стоимости проезда:- на железнодорожном транспорте общего пользования - в общих и плацкартных вагонах поездов дальнего следования всех категорий и поездах пригородного сообщения;- на морском транспорте - на местах IV и V категории кают судов транспортных линий (при наличии на судне), а при отсутствии спальных мест - на сидячих местах;- на внутреннем водном транспорте - на местах III категории кают судов транспортных маршрутов (при наличии на судне), а при отсутствии спальных мест - на сидячих местах;- на автомобильном транспорте общего пользования (кроме такси);- на воздушном транспорте (эконом класс) - при отсутствии железнодорожного сообщения либо при невозможности согласно медицинскому заключению пользоваться другими видами транспорта.Оплата расходов на проезд застрахованного лица на личном автотранспорте осуществляется при наличии документов, подтверждающих произведенные расходы на горючее, и на основании данных расчета о расстоянии от места жительства застрахованного лица до места получения отдельных видов медицинской и социальной реабилитации, освидетельствования (переосвидетельствования) либо проведения экспертизы связи заболевания с профессией (по кратчайшему маршруту) и норме расхода бензина требуемой марки на 100 км пробега для автомобиля.Застрахованное лицо обязано представить проездные или иные документы, подтверждающие произведенные расходы на проезд, а также документы, подтверждающие получение соответствующих видов медицинской и социальной реабилитации, прохождение освидетельствования (переосвидетельствования) в бюро (главном бюро, Федеральном бюро) медико-социальной экспертизы либо экспертизы связи заболевания с профессией в учреждении, осуществляющем такую экспертизу.
Лечение застрахованного лица
По данному виду обеспечения подлежит оплате лечение застрахованного лица непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве до восстановления трудоспособности или установления стойкой утраты профессиональной трудоспособности.
Отнесение несчастного случая к категории тяжелого осуществляется врачебной комиссией медицинской организации, куда обратился за помощью пострадавший, в соответствии со Схемой определения тяжести повреждения здоровья при несчастных случаях на производстве, утвержденной Приказом Минздравсоцразвития России от 24 февраля 2005 г. № 160 (отражается в медицинском заключении).
Лечение включает в себя (конкретный объем лечения определяется врачебной комиссией и отражается в медицинском заключении):
- оказание стационарной медицинской помощи (в том числе высокотехнологичной специализированной медицинской помощи) при лечении последствий тяжелых несчастных случаев на производстве;
- оказание амбулаторно-поликлинической помощи, предоставляемой после оказания стационарной помощи либо медицинской реабилитации, как в поликлинике, так и на дому, а также в дневных стационарах;
- осуществление медицинской реабилитации в организациях, оказывающих санаторно-курортные услуги, после оказания стационарной либо амбулаторно-поликлинической помощи в период временной нетрудоспособности в связи со страховым случаем до восстановления трудоспособности или установления стойкой утраты трудоспособности.
Приобретение лекарств, изделий медицинского назначения и индивидуального ухода
Оплата расходов на приобретение лекарств, изделий медицинского назначения и индивидуального ухода осуществляется в соответствии с программой реабилитации путем выплаты соответствующих денежных сумм застрахованному лицу по мере приобретения им лекарств, изделий медицинского назначения и индивидуального ухода на основании рецептов или копий рецептов (если они подлежат изъятию), товарных и кассовых чеков аптечных учреждений.
Оплата осуществляется по розничным ценам в пределах стоимости лекарств, изделий медицинского назначения и индивидуального ухода отечественных производителей (при отсутствии отечественных аналогов - по розничным ценам на лекарства зарубежных производителей).
В случае приобретения лекарств из числа включенных в Перечень лекарственных средств, отпускаемых по рецептам врача (фельдшера) при оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельным категориям граждан, имеющим право на получение государственной социальной помощи (утв. Приказом Минздравсоцразвития России от 18 сентября 2006 г. № 665), оплата расходов на их приобретение осуществляется по ценам на указанные лекарства, но не выше цен, зарегистрированных в установленном порядке, с учетом предельных торговых надбавок к ценам на эти лекарства.
Посторонний (специальный медицинский и бытовой) уход за застрахованным лицом, в том числе осуществляемый членами его семьи
Оплата расходов на посторонний (специальный медицинский и бытовой) уход за застрахованным лицом производится независимо от того, кто такой уход осуществляет, в том числе при осуществлении ухода членами семьи застрахованного лица.
Оплата расходов на посторонний (специальный медицинский и бытовой) уход за застрахованным лицом производится страховщиком путем выплаты застрахованному лицу ежемесячно, денежных сумм в размере (1):
- 900 рублей - на посторонний специальный медицинский уход;
- 225 рублей - на посторонний бытовой уход.
Застрахованному лицу, нуждающемуся одновременно в постороннем специальном медицинском и постороннем бытовом уходе, производится оплата расходов на оба вида ухода.Оплата расходов на посторонний (специальный медицинский и бытовой) уход за застрахованным лицом не производится в период его нахождения в стационарных медицинских организациях (в том числе в организациях, оказывающих санаторно-курортные услуги) и в стационарных учреждениях социального обслуживания.
Медицинская реабилитация в организациях, оказывающих санаторно-курортные услуги, и оплата отпуска на весь период лечения и проезда к месту лечения и обратно
Страховщик компенсирует пострадавшему расходы на медицинскую реабилитацию в организациях (2), оказывающих санаторно-курортные услуги, в том числе по путевке, включая оплату лечения, проживания (с размещением в одно- или двухместном номере со всеми удобствами, за исключением номеров повышенной комфортности) и питания, а в случае необходимости оплату проживания (на тех же условиях, что и для пострадавшего) и питания сопровождающего лица, оплату отпуска застрахованного лица (сверх ежегодного оплачиваемого отпуска, установленного трудовым законодательством) на весь период лечения и проезда к месту лечения и обратно.
Оплате подлежат санаторно-курортные услуги, оказываемые организациями, расположенными на территории России.Для пострадавших с последствиями травм спинного мозга и передвигающихся с помощью колясок оплате также подлежат санаторно-курортные услуги, оказываемые санаториями, расположенными на территории государств - участников СНГ, аналогичных которым нет в России.
Оплата расходов на лечение, проживание и питание пострадавшего осуществляется в соответствии с медицинским заключением врачебной комиссии медицинской организации о наличии у него медицинских показаний к определенному курсу медицинской реабилитации. Необходимость в сопровождающем лице указывается в программе реабилитации пострадавшего.
Оплата отпуска (сверх ежегодного оплачиваемого отпуска) осуществляется в размере среднего заработка, исчисленного в порядке, установленном статьей 139 Трудового кодекса РФ и Положением об особенностях исчисления средней заработной платы от 24 декабря 2007 г. № 922.
Изготовление и ремонт протезов, протезно-ортопедических изделий и ортезов, обеспечение техническими средствами реабилитации, транспортными средствами, их ремонт, оплата расходов на горюче-смазочные материалы
Оплате подлежат расходы на:
- изготовление протезов, протезно-ортопедических изделий, ортезов, обеспечение техническими средствами реабилитации в соответствии с программой реабилитации
Страховщик высылает (выдает) застрахованному лицу направление на изготовление (получение) протеза, протезно-ортопедического изделия, ортеза, технического средства реабилитации в отобранных в установленном порядке организациях.Если рекомендованные программой реабилитации протез, протезно-ортопедическое изделие, ортез, техническое средство реабилитации не могут быть предоставлены либо если застрахованное лицо самостоятельно обеспечило себя изделием путем приобретения за собственный счет, ему выплачивается компенсация в размере стоимости изделия, которое должно быть предоставлено пострадавшему в соответствии с программой реабилитации, но не более стоимости аналогичного изделия, изготовленного в отобранной в установленном порядке организации. Решение о выплате компенсации принимается на основании заявления застрахованного лица (его представителя), программы реабилитации, а также документов, подтверждающих расходы на приобретение изделия.В случае отказа застрахованного лица от обеспечения протезом, протезно-ортопедическим изделием, ортезом, техническим средством реабилитации, рекомендованными программой реабилитации пострадавшего, а также приобретения им изделия, не рекомендованного программой реабилитации, компенсация не выплачивается.
- ремонт протезов, протезно-ортопедических изделий, ортезов, технических средств реабилитации, расходы на изготовление (обеспечение) которых оплачены страховщиком, а также расходы на замену протезов, протезно-ортопедических изделий, ортезов, технических средств реабилитации по истечении срока пользования ими либо при невозможности осуществления ремонта или необходимости досрочной замены;
Оплата расходов на ремонт осуществляется на основании заявления застрахованного лица (его представителя) и заключения медико-технической экспертизы. Медико-техническая экспертиза осуществляется страховщиком в порядке, установленном Приказом Минздравсоцразвития России от 21 августа 2008 г. № 438н.Если застрахованное лицо произвело ремонт за счет собственных средств, ему выплачивается компенсация в размере фактических расходов. Решение о выплате компенсации принимается на основании заявления застрахованного лица (его представителя), заключения медико-технической экспертизы, а также документов, подтверждающих расходы на ремонт изделия.Оплата расходов на замену протеза, протезно-ортопедического изделия, ортеза, технического средства реабилитации осуществляется на основании заявления застрахованного лица (его представителя):- по истечении их срока пользования (сроки пользования техническими средствами реабилитации, протезами и протезно-ортопедическими изделиями до их замены определены Приказом Минздравсоцразвития России от 7 мая 2007 г. № 321);- при невозможности осуществления ремонта или необходимости досрочной замены, что подтверждено заключением медико-технической экспертизы.Выданные застрахованным лицам протезы, протезно-ортопедические изделия, ортезы, технические средства реабилитации сдаче не подлежат.
- обеспечение транспортным средством (автомобилем необходимой модификации) при наличии у застрахованного медицинских показаний для его получения и отсутствии противопоказаний к вождению;
Оплата расходов на обеспечение транспортным средством осуществляется с учетом затрат на транспортировку, хранение и предпродажную подготовку.При этом заключается договор между страховщиком, производителем (поставщиком) транспортного средства и застрахованным лицом о приобретении застрахованным лицом транспортного средства и оплате его стоимости страховщиком.В случае самостоятельного приобретения застрахованным лицом транспортного средства страховщик возмещает ему понесенные расходы в размере фактической стоимости приобретенного транспортного средства, но не выше стоимости транспортного средства, которое должно было быть предоставлено застрахованному лицу.Оплата расходов на обеспечение застрахованного лица очередным транспортным средством осуществляется по истечении срока эксплуатации предыдущего транспортного средства, расходы на обеспечение которым были оплачены страховщиком, но не чаще 1 раза в 7 лет, на основании решения бюро (главного бюро, Федерального бюро) медико-социальной экспертизы о наличии у застрахованного лица медицинских показаний для получения транспортного средства и отсутствии противопоказаний к его вождению, установленных в результате переосвидетельствования застрахованного лица (как проходит процедура переосвидетельствования см. в разделе «Порядок и процедура освидетельствования пострадавшего учреждением медико-социальной экспертизы (МСЭ). Установление степени утраты профессиональной трудоспособности в результате несчастного случая или профзаболевания»).
- текущий и капитальный ремонт транспортного средства, расходы на обеспечение которым оплачены страховщиком, а также на горюче-смазочные материалы для этого транспортного средства.
Оплата расходов на текущий ремонт транспортного средства и горюче-смазочные материалы для него осуществляется страховщиком путем выплаты застрахованному лицу, имеющему транспортное средство и не имеющему противопоказаний к его вождению, ежегодно равными частями ежеквартально денежной компенсации в размере 835 рублей в год.Оплата расходов застрахованного лица на капитальный ремонт транспортного средства производится 1 раз в течение установленного срока эксплуатации, исчисляемого со дня его получения застрахованным лицом (для мотоколясок - 5 лет, для автомобилей - не менее 7 лет). При этом расходы на капитальный ремонт возмещаются застрахованному лицу по фактической его стоимости, но не более 30 % стоимости автомобиля или 50 % стоимости мотоколяски, определяемой исходя из фактически сложившихся цен в соответствующем субъекте Российской Федерации на дату проведения ремонта.
Профессиональное обучение (переобучение)
Оплата расходов на профессиональное обучение (переобучение) застрахованного лица осуществляется в соответствии с договорами, заключаемыми страховщиком в пользу застрахованного лица с расположенными на территории Российской Федерации образовательными учреждениями (организациями) профессионального и дополнительного образования, имеющими лицензию на осуществление образовательной деятельности и прошедшими аккредитацию в установленном порядке.
Оплате подлежат расходы на профессиональное обучение (переобучение) застрахованного лица в соответствии с рекомендованными ему программой реабилитации видами профессиональной деятельности при невозможности осуществления по медицинским показаниям деятельности, предшествующей страховому случаю.
(1) В районах и местностях, в которых в установленном порядке применяются районные коэффициенты к заработной плате, размеры расходов на посторонний уход определяются с учетом этих коэффициентов.
(2) Перечень организаций, оказывающих санаторно-курортные услуги застрахованным лицам, пострадавшим вследствие несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний утвержден Приказом Минздравсоцразвития России от 25 января 2008 г. № 32н.
Елена Крючкова,
юрисконсульт Центрального совета
Горно-металлургического профсоюза
Все материалы раздела