Размер единовременной страховой выплаты определяется в соответствии со степенью утраты застрахованным профессиональной трудоспособности исходя из максимальной суммы, установленной федеральным законом о бюджете Фонда социального страхования РФ на очередной финансовый год (1).
На 2009 год максимальная сумма составляет 56200 рублей (2).
В случае смерти застрахованного единовременная страховая выплата устанавливается в размере, равном указанной максимальной сумме.
Выплата единовременной страховой выплаты в случае смерти производится равными долями супруге (супругу) умершего застрахованного лица (независимо от его (ее) нетрудоспособности и нахождения на иждивении застрахованного), а также иным лицам, имевшим на день смерти застрахованного право на получение единовременной страховой выплаты (см. в разделе «Когда и кому положено обеспечение в связи с несчастным случаем на производстве и профессиональным заболеванием» - «Круг лиц, имеющих право на обеспечение по страхованию от несчастных случаев на производстве и профзаболеваний).
Важно! Единовременная страховая выплата носит разовый характер, осуществляется при назначении впервые ежемесячных сумм в возмещение вреда здоровью, причиненного в результате несчастного случая на производстве или профзаболевания, и не подлежит перерасчету в случае последующего увеличения степени утраты профессиональной трудоспособности.Это правило не распространяется на повторные несчастные случаи (профзаболевания).
Разъяснения по ряду вопросов, связанных с выплатами единовременных пособий дал Фонда социального страхования РФ в Письме от 23.01.2003 № 02-18/07-419.
Пример 2. Единовременная страховая выплата в случае смерти застрахованногоВ случае смерти застрахованного единовременная страховая выплата производится равными долями супругу (супруге) умершего, а также иным лицам, имевшим на день смерти застрахованного право на получение единовременной страховой выплаты. Единовременная страховая выплата установлена в определенном (фиксированном) размере и не зависит от числа лиц, имеющих право на ее получение.Законодательством не предусмотрена возможность ее перерасчета в связи с увеличением числа лиц, имеющих право на ее получение.Поэтому при подтверждении лицами права на страховые выплаты после того, как единовременная страховая выплата была назначена и выплачена другим лицам, обратившимся за ее назначением, указанные лица вправе потребовать свою долю единовременной страховой выплаты с лиц, получивших ее.Пример 3. Повторное назначение единовременной страховой выплаты лицам, имеющим право на обеспечение по страхованию в случае смерти застрахованного лица, не предусмотренаСмерть застрахованного наступила вследствие страхового случая, по которому ему ранее было назначено обеспечение по страхованию. Т.е. единовременная денежная выплата уже была произведена самому застрахованному в связи с потерей профессиональной трудоспособности.В этом случае лицам, имеющим право на страховое обеспечение в случае смерти застрахованного, единовременная выплата не назначается, поскольку единовременная страховая выплата при наступлении страхового случая выплачивается один раз, а смерть застрахованного в результате страхового случая, наступившая по прошествии определенного промежутка времени, не является новым страховым случаем.
Порядок и процедура освидетельствования пострадавшего учреждением медико-социальной экспертизы (МСЭ). Установление степени утраты профессиональной трудоспособности в результате несчастного случая или профзаболевания
Освидетельствование, в ходе которого определяется степень утраты застрахованным профессиональной трудоспособности, проводится учреждением медико-социальной экспертизы по месту жительства пострадавшего либо по месту его прикрепления к государственному или муниципальному лечебно-профилактическому учреждению здравоохранения.
В случае если в соответствии с заключением учреждения здравоохранения пострадавший по состоянию здоровья не может явиться в учреждение МСЭ, освидетельствование может проводиться на дому или в стационаре, где пострадавший находится на лечении.
Одновременно с установлением степени утраты профессиональной трудоспособности учреждение МСЭ при наличии оснований определяет нуждаемость пострадавшего в медицинской, социальной и профессиональной реабилитации (3), а также признает пострадавшего инвалидом.
Заключение о нуждаемости в медицинской, социальной и профессиональной реабилитации составляется с учетом потенциальных возможностей и способностей пострадавшего осуществлять профессиональную, бытовую и общественную деятельность и оформляется в виде программы реабилитации. В программе реабилитации пострадавшего определяются конкретные виды, формы, объемы необходимых реабилитационных мероприятий и сроки их проведения. В ней, например, могут содержаться такие позиции как:
- дополнительная медицинская помощь
- дополнительное питание
- лекарственные средства
- изделия медицинского назначения
- посторонний уход
- санаторно-курортное лечение
- протезирование и обеспечение приспособлениями, необходимыми пострадавшему для трудовой деятельности и в быту, а также их ремонт
- обеспечение специальным транспортным средством
- профессиональное обучение (переобучение)
- рекомендации о противопоказанных и доступных видах труда.
Правила, утвержденные Постановлением Правительства РФ от 16 октября 2000 г. № 789 (в ред. Постановления Правительства РФ от 01.02.2005 № 49, с изм., внесенными определением Верховного Суда РФ от 08.04.2003 № КАС 03-132, решением Верховного Суда РФ от 20.08.2007 № ГКПИ07-627), определяют порядок установления учреждениями медико-социальной экспертизы степени утраты профессиональной трудоспособности лицами, получившими повреждение здоровья в результате несчастных случаев на производстве и профзаболеваний.
Освидетельствование проводится на основании обращения работодателя (страхователя), страховщика, по определению суда либо по самостоятельному обращению пострадавшего или его представителя при представлении акта о несчастном случае на производстве или профзаболевании или иного документа, подтверждающего профессиональный характер заболевания, выданного в соответствии с порядком, действовавшим до вступления в силу Федерального закона от 24 июля 1998 года №125-ФЗ «Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний». Учреждение здравоохранения осуществляет необходимые диагностические, лечебные и реабилитационные мероприятия и по их результатам оформляет пострадавшему направление в учреждение медико-социальной экспертизы на освидетельствование для установления степени утраты профессиональной трудоспособности.
Степень утраты профессиональной трудоспособности определяется, исходя из оценки имеющихся у пострадавшего профессиональных способностей, психофизиологических возможностей и профессионально значимых качеств, позволяющих продолжать выполнять профессиональную деятельность, предшествующую несчастному случаю на производстве и профзаболеванию, того же содержания и в полном объеме (полный рабочий день, полную рабочую неделю, выполнение норм выработки не менее чем на 100 процентов) в обычных или специально созданных производственных условиях (4).
Под специально созданными производственными условиями понимается организация работы, при которой пострадавшему устанавливаются сокращенный рабочий день, индивидуальные нормы выработки, дополнительные перерывы в работе, создаются соответствующие санитарно-гигиенические условия, рабочее место оснащается специальными техническими средствами, проводятся систематическое медицинское наблюдение и другие мероприятия.
-
Степень утраты профессиональной трудоспособности рабочих квалифицированного физического труда устанавливается в зависимости от уровня снижения квалификации с учетом уменьшения коэффициента сложности работ.
-
Степень утраты профессиональной трудоспособности рабочего неквалифицированного физического труда устанавливается в зависимости от его психофизиологического состояния, физической способности выполнять простой физический труд и связана с оценкой классов условий труда по показателю тяжести труда.
-
Утрата профессиональной трудоспособности служащих (инженеры, руководители различных уровней, лица творческих профессий и др.), к деятельности которых применимо нормирование труда, определяется с учетом уменьшения объема выполняемой работы, ее сложности и напряженности, должностных обязанностей.
Вопрос установления степени потери профессиональной трудоспособности у лиц пенсионного возраста, действующим законодательством в должной мере не урегулирован.
Стоит, однако, заметить, что прежние положения Временных критериев определения степени утраты профессиональной трудоспособности в результате несчастных случаев на производстве и профзаболеваний (п. 30 и 31), которые устанавливали, что
«Если диагностированное в период трудовой деятельности профессиональное заболевание или последствия несчастного случая на производстве не повлекли за собой утрату профессиональной трудоспособности работника и позволяли ему выполнять работу по соответствующей профессии без снижения квалификации, класса тяжести труда и заработной платы вплоть до выхода на пенсию по старости, но на момент освидетельствования сами по себе ограничивают способность к труду, степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах устанавливается с учетом возможности выполнения любой трудовой деятельности.Степень утраты профессиональной трудоспособности не определяется, если диагностированное в период трудовой деятельности профессиональное заболевание или последствия несчастного случая на производстве не повлекли за собой утрату работником профессиональной трудоспособности в период трудовой деятельности, позволяли ему выполнять работу по соответствующей профессии без снижения квалификации, класса тяжести труда и заработной платы вплоть до выхода на пенсию по старости и на момент освидетельствования сами по себе не ограничивают способности к трудовой деятельности»,
Поэтому при решении вопроса установления степени потери профессиональной трудоспособности лицам пенсионного возраста следует руководствоваться позицией Верховного Суда РФ, которую он изложил в указанном Определении. У пенсионеров устанавливается не общая потеря трудоспособности, а именно профессиональная, исходя из его способности осуществлять не любую трудовую деятельность, а только по той конкретной профессии, по которой выполнялась работа до несчастного случая или профзаболевания.
Это касается как работающих, так и неработающих пенсионеров, и не зависит от того, устанавливалась ли им раньше степень утраты трудоспособности или освидетельствование (в связи с полученной еще в период, когда они состояли в трудовых отношениях с работодателем, травмой или заболеванием) происходит впервые уже после выхода на пенсию.
Данное правило распространяется и на тех лиц пенсионного возраста, которым учреждениями МСЭ впервые устанавливается степень утраты профессиональной трудоспособности в связи с производственными травмами и профзаболеваниями, полученными до вступления в силу Федерального закона от 24 июля 1998 года № 125-ФЗ «Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний» (Письмо Фонда социального страхования РФ от 11 марта 2005г. №02-18/06-2042 и разъяснения от 19.03.2004 №02-18/06-1731).
Переосвидетельствование пострадавшего проводится в том же порядке, что и первоначальное определение степени утраты профессиональной трудоспособности. Срок переосвидетельствования пострадавшего при определении степени утраты профессиональной трудоспособности устанавливается через 6 месяцев, 1 год или 2 года на основе оценки состояния здоровья пострадавшего и прогноза развития его компенсаторных и адаптационных возможностей. Бессрочно степень утраты профессиональной трудоспособности устанавливается в случае необратимых последствий повреждения здоровья со стойким нарушением профессиональных способностей и возможностей выполнения производственной деятельности. Кроме того, учреждения МСЭ проводят освидетельствование в порядке динамического наблюдения за выполнением реабилитационных мероприятий для оценки их эффективности в сроки, установленные программой реабилитации пострадавшего.
В случае пропуска пострадавшим срока очередного переосвидетельствования степень утраты профессиональной трудоспособности за пропущенный период устанавливается на основании обращения самого застрахованного лица (5), направления работодателя (страхователя), страховщика либо постановления суда.
Переосвидетельствование независимо от сроков производится в случаях:
- изменения состояния здоровья пострадавшего при наличии направления из учреждения здравоохранения или личного обращения пострадавшего либо его представителя в учреждение медико-социальной экспертизы и подтверждающих это изменение медицинских документов;
- выявления фактов необоснованно вынесенного решения (в том числе по подложным документам) или обжалования пострадавшим, работодателем (страхователем), страховщиком решения учреждения МСЭ.
Переосвидетельствование может производиться досрочно по заявлению застрахованного либо по обращению страховщика или страхователя.
Уклонение застрахованного без уважительной причины от переосвидетельствования в установленные учреждением медико-социальной экспертизы сроки влечет утрату права на обеспечение по страхованию до прохождения им указанного переосвидетельствования.
При повторном освидетельствовании пострадавшего после проведения реабилитационных мероприятий при установлении степени утраты профессиональной трудоспособности учитывается повреждение здоровья вследствие несчастного случая на производстве и профзаболевания, возможность выполнять работу по профессии, полученной в результате обучения или переобучения (при этом не предполагается установление пострадавшему степени утраты профессиональной трудоспособности с учетом его возможности выполнять работу по другой профессии, кроме той, которая предшествовала страховому случаю и по которой осуществлялось обучение или переобучение пострадавшего в соответствии с программой реабилитации (6)), способность пострадавшего выполнять профессиональную деятельность, предшествующую несчастному случаю на производстве и профзаболеванию, с учетом имеющихся у него профессиональных знаний и умений.
Степень утраты профессиональной трудоспособности при повторных несчастных случаях на производстве или вновь возникших профзаболеваниях устанавливается пострадавшему по каждому из них раздельно в зависимости от влияния их последствий на его способность выполнять профессиональную деятельность, предшествующую повторному несчастному случаю, с учетом результатов реализации индивидуальной программы реабилитации пострадавшего по восстановлению профессиональной трудоспособности в прежней профессии (предшествующей предыдущему несчастному случаю).
Степень утраты профессиональной трудоспособности устанавливается в процентах на момент освидетельствования пострадавшего (а в случае необходимости – и за период, предшествовавший дню освидетельствования (7)), исходя из оценки потери способности осуществлять профессиональную деятельность, в соответствии с Временными критериями определения степени утраты профессиональной трудоспособности, утверждаемыми Минздравсоцразвития России.
Временные критерии определения степени утраты профессиональной трудоспособности в результате несчастных случаев на производстве и профзаболеваний утверждены Постановлением Минтруда РФ от 18 июля 2001 г. (в ред. Постановлений Минтруда РФ от 30.12.2003 № 92, от 26.04.2004 № 61, Приказов Минздравсоцразвития РФ от 13.05.2005 № 329, от 18.04.2007 № 280, от 24.09.2007 № 620, с изм., внесенными определением Верховного Суда РФ от 15.07.2003 № КАС 03-312, решениями Верховного Суда РФ от 16.10.2003 № ГКПИ 03-702, от 14.08.2007 № ГКПИ07-774). Согласно им степень утраты профессиональной трудоспособности определяется исходя из последствий повреждения здоровья вследствие несчастного случая на производстве с учетом имеющихся у пострадавшего профессиональных способностей, психофизиологических возможностей и профессионально значимых качеств, позволяющих продолжать выполнять профессиональную деятельность, предшествующую несчастному случаю на производстве и профессиональному заболеванию, того же содержания и в том же объеме либо с учетом снижения квалификации, уменьшения объема выполняемой работы и тяжести труда в обычных, специально созданных производственных или иных условиях; выражается в процентах и устанавливается в пределах от 10 до 100 процентов.
При определении степени утраты профессиональной трудоспособности учитывается выраженность нарушений функций организма пострадавшего, приводящих к ограничению способности к трудовой деятельности, и других категорий жизнедеятельности. Характерным для травматических повреждений, профессиональных заболеваний является многообразие клинических проявлений, различных как по характеру, так и по степени выраженности нарушений функций.
Основным принципом экспертизы профессиональной трудоспособности пострадавшего является совокупный анализ следующих критериев:
- клинико-функциональных:
характер и тяжесть травмы, профзаболевания;
особенности течения патологического процесса, обусловленного несчастным случаем на производстве или профзаболеванием;
характер (вид) нарушений функций организма;
степень нарушений функций организма (значительно выраженная, выраженная, умеренная, незначительная);
клинический и реабилитационный прогноз;
психофизиологические способности;
клинико-трудовой прогноз;
- характера профессиональной деятельности (квалификации, качества и объема труда, способности к его выполнению);
- категории и степени ограничений жизнедеятельности.
При значительно выраженных нарушениях функций организма, когда у пострадавшего наступила полная утрата способности к профессиональной деятельности, в т.ч. в специально созданных производственных или иных условиях труда, устанавливаются 100 % утраты профессиональной трудоспособности.
Если пострадавший вследствие выраженных нарушений функций организма может выполнять профессиональный труд лишь в специально созданных производственных условиях, степень утраты профессиональной трудоспособности устанавливается от 70 до 90 %. При этом учитывается уровень снижения квалификации и возможность использования профессиональных знаний и навыков при выполнении работы в специально созданных производственных условиях
Если пострадавший может в обычных производственных условиях выполнять профессиональный труд с выраженным снижением квалификации либо с уменьшением объема выполняемой работы или если он утратил способность продолжать профессиональную деятельность вследствие умеренного нарушения функций организма, но может в обычных производственных условиях продолжать профессиональную деятельность более низкой квалификации, устанавливается от 40 до 60 % утраты профессиональной трудоспособности. При этом учитывается уровень снижения квалификации, объема производственной деятельности или категории тяжести труда:
В случаях, когда пострадавший может выполнять профессиональный труд с умеренным или незначительным снижением квалификации, либо с уменьшением объема выполняемой работы, либо при изменении условий труда, влекущих снижение заработка пострадавшего, или если выполнение его профессиональной деятельности требует большего напряжения, чем прежде, устанавливается от 10 до 30 % утраты профессиональной трудоспособности. При этом степень утраты профессиональной трудоспособности пострадавшим, имеющим незначительные нарушения функций организма вследствие производственных травм или профзаболеваний, определяется в зависимости от уровня снижения квалификации, объема производственной деятельности или категории тяжести труда.
Степень утраты профессиональной трудоспособности при повторных несчастных случаях на производстве или вновь возникших профзаболеваниях по каждому из них раздельно, независимо от того, имели они место в период работы у одного работодателя или разных работодателей, с учетом влияния их последствий на его способность выполнять профессиональную деятельность, предшествующую повторному несчастному случаю, а также с учетом результатов реализации индивидуальной программы реабилитации пострадавшего по восстановлению профессиональной трудоспособности в прежней профессии (предшествующей предыдущему несчастному случаю) и в сумме не может превышать 100 %.
В случае несогласия с решением учреждения МСЭ пострадавший (его представитель), работодатель (страхователь) или страховщик может обжаловать его, представив письменное заявление в учреждение, проводившее освидетельствование пострадавшего, или в главное бюро МСЭ, или в орган социальной защиты населения субъекта РФ. Решение главного бюро МСЭ может быть обжаловано в месячный срок в орган социальной защиты населения субъекта РФ. Решение учреждения МСЭ может быть также обжаловано в суд.
Справка учреждения МСЭ о результатах установления степени утраты профессиональной трудоспособности, а при необходимости и программа реабилитации выдаются пострадавшему на руки под расписку.
Выписка из акта освидетельствования с указанием результатов установления степени утраты профессиональной трудоспособности и программа реабилитации пострадавшего в 3-дневный срок после их оформления направляются работодателю (страхователю) или страховщику, а также выдаются пострадавшему, если освидетельствование было проведено по его обращению.
Данные освидетельствования пострадавшего и экспертное решение заносятся в протокол заседания и акт освидетельствования и со всеми медицинскими документами хранятся 10 лет в учреждении МСЭ.
Формы документов о результатах установления федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах и Рекомендации по их заполнению утверждены Приказом Минздравсоцразвития РФ от 20.10.2005 №643.
Пример 4. Определение степени утраты профессиональной трудоспособности и размера единовременной страховой выплатыПрофессии рабочих квалифицированного физического труда классифицируются тарифно-квалификационными разрядами в соответствии с Единым тарифно-квалификационным справочником работ и профессий рабочих. Тарифно-квалификационный разряд указывает на соответствие квалификации рабочего сложности выполняемой им работы, уровню его знаний, умений и трудовых навыков.В результате травмы на производстве рабочий 6 разряда не может выполнять работу прежней сложности (квалификации). Возникает вопрос о переводе его на работу меньшей сложности (квалификации) – например, на работу 2 разряда его профессии (снижение квалификации с потерей четырех разрядов).Руководствуясь Временными критериями определения степени утраты профессиональной трудоспособности в результате несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, определяем степень утраты его профессиональной трудоспособности (схематично).Степень утраты профессиональной трудоспособности устанавливается в зависимости от уровня снижения квалификации с учетом уменьшения коэффициента сложности работ.В соответствии с п. 24 Временных критериев «в случаях, когда пострадавший может выполнять профессиональный труд с выраженным снижением квалификации либо с уменьшением объема выполняемой работы или если он утратил способность продолжать профессиональную деятельность вследствие умеренного нарушения функций организма, но может продолжать в обычных производственных условиях профессиональную деятельность более низкой квалификации, устанавливается от 40 до 60 % утраты профессиональной трудоспособности».В соответствии с подп. а) п. 25 Временных критериев, если пострадавший может выполнять работу по профессии, но со снижением квалификации на четыре тарификационных разряда, ему устанавливается 60 % утраты профессиональной трудоспособности.Единовременная страховая выплата = максимальная сумма выплаты, установленная законом о бюджете ФСС РФ на очередной финансовый год * процент утраты профессиональной трудоспособности = 56200 руб.(в 2009 году) * 60 % = 33 720 рублей.Пример 5. Выплата единовременного страхового пособия после повторного освидетельствованияРаботник получил профессиональное заболевание, при первоначальном освидетельствовании по заключению МСЭ утрата профессиональной трудоспособности составила 20%. Все причитающиеся ему выплаты, в том числе единовременное пособие, были произведены. При очередном переосвидетельствовании процент утраты профессиональной трудоспособности повысился, составив 30%.Перерасчет или выплата единовременного страхового пособия повторно с учетом изменения степени утраты профессиональной трудоспособности пострадавшему не полагается, поскольку единовременная страховая выплата носит разовый характер, и не подлежит перерасчету в случае последующего увеличения степени утраты профессиональной трудоспособности.
(1) В местностях, где установлены районные коэффициенты, процентные надбавки к заработной плате, размер единовременной страховой выплаты определяется с учетом этих коэффициентов и надбавок.
(2) Федеральный закон от 25.11.2008 N 216-ФЗ «О бюджете Фонда социального страхования РФ на 2009 год и на плановый период 2010 и 2011 годов».
(3) Совместным письмом Минтруда РФ от 16.01.2001 № 305-АО, Минздрава РФ от 18.01.2001 № 2510/562-01-32, ФСС РФ от 18.01.2001 № 02-08/10-133П разъяснены правила определения нуждаемости в постороннем (специальном медицинском и бытовом) уходе.
(4) См. Решения Верховного Суда РФ от 16 октября 2003 г. № ГКПИ 03-702, от 23 января 2007 года № ГКПИ06-901, от 14 августа 2007 г. № ГКПИ07-774.
(5) Определение Верховного Суда РФ от 08.04.2003 № КАС 03-132.
(6) См. Решение Верховного Суда РФ от 28.05.2008 № ГКПИ08-1162.
(7) В соответствии с Определением Верховного Суда РФ от 08.04.2003 N КАС 03-132 возможно установление степени утраты профессиональной трудоспособности за период, предшествующий дню освидетельствования.
Елена Крючкова,
юрисконсульт Центрального совета
Горно-металлургического профсоюза
Все материалы раздела